Liečba Helikobaktera Pylori
Helicobacter pylori je špirálovitý paličkovitý mikroorganizmus, ktorý sa s obľubou usídľuje v sliznici žalúdka a dvanástnika a vyvoláva tam zápal. Pre Helicobactera pylori je typická tvorba látky (ureázy), ktorá rozkladá močovinu (ureu). Táto jeho vlastnosť sa využíva v dôkazových testoch (tzv. ureázovom alebo dychovom teste). Ako sa dostáva Helicobacter pylori do organizmu človeka? Zdrojom infekcie je väčšinou chorý človek alebo niektoré zvieratá (pes, mačka), z ktorých sa infekcia na zdravých jedincov šíri tzv. fekálno-orálnym prenosom, čiže cez ústa do tráviaceho traktu. Je to teda vlastne jedna z tzv. “chorôb špinavých rúk”. Prenos infekcie z človeka na človeka je možný podobným spôsobom, (teda napr. použitím neumytého riadu alebo príboru, ale len bezprostredne po infikovanom človeku. Infikovať Helicobacterom pylori sa môže len človek s nedostatočnou odolnosťou voči uvedenému mikroorganizmu, za čo je zodpovedný obranný (imunitný) systém organizmu.
Ako sa zisťuje prítomnosť Helicobactera pylori infekcie? Buď priamo, keď sa vzorka sliznice žalúdka alebo dvanástnika vyšetrí pod mikroskopom alebo sa po naočkovaní na špeciálnu pôdu nechá vyrásť v laboratóriu, alebo nepriamo, kedy sa dokazujú proti nemu protilátky v krvi alebo antigén v stolici, resp. rozložená močovina, ktorej prítomnosť určuje pozitivitu tzv. rýchleho ureázového testu resp. dychového testu. Rýchly ureázový test sa robí z bioptickej vzorky pri gastroskopií a dychový test len pomocou testačného roztoku, ktorý pacient vypije a potom nadýcha do vrecka. To, či ide len o známku stretnutia sa s Helicobacterom pylori alebo o aktívnu infekciu, vyjadruje tzv. titer (koncentrácia) protilátky proti Helicobacterovi pylori vo vyšetrovanej vzorke krvi. Uvedený titer udávajú laboratória rôzne, preto je pri vyšetrení potrebné sa informovať o tzv. referenčných hodnotách v laboratóriu, ktoré robí uvedené vyšetrenie. Serologická negativita akútnu infekciu prakticky vylučuje.
Kedy, koho a ako vyšetrovať na prítomnosť Helicobacter pylori? V každom prípade sa Helicobacter pylori má vyšetriť u pacienta s aktívnym peptickým vredom hornej časti tráviacej trubice, MALT-lymfómom žalúdka a prvostupňových príbuzných pacientov s rakovinou žalúdka. Mala by sa dodržiavať zásada, nevyšetrovať Helicobacter pylori u osôb, ktoré v prípade pozitivity neplánujeme liečiť (napr. pri funkčnej dyspepsií alebo kožných ochoreniach). Voľba vyšetrovacej metódy na prítomnosť Helicobacter pylori je na vyšetrujúcom lekárovi, ktorý by mal zvážiť 1. či je dané vyšetrenie indikované, 2. čo od jeho výsledku očakáva a 3. či pacienta v prípade zistenej pozitivity bude aj liečiť. Vyšetrovať partnerov alebo príbuzných Helicobacter pylori pozitívneho pacienta Európska ani Slovenská gastroenterologická spoločnosť vo svojich odporúčaniach neuvádza. Rozhodnutie, či ich vyšetrovať je na ošetrujúcom lekárovi a na základe vyššie uvedených kritérií (osobná a rodinná anamnéza) sa môže u nich vykonať.
Aká je situácia vo vyšetrovacích možnostiach na infekciu Helicobacter pylori na Slovensku? Helicobacter pylori sa už dnes štandardne vyšetruje mikroskopicky, z každej odobratej bioptickej vzorky sliznice hornej časti tráviacej trubice. Rýchly ureázový test (RUT) tiež nie je problémom, nakoľko ho možno realizovať zároveň s gastroskopiou. Podobne bežné je aj serologické vyšetrenie. Horšia je situácia v dostupnosti dychového testu a vyšetrovania HP antigénu zo stolice (ani jedno z týchto vyšetrení sa na každom endoskopickom pracovisku nevykonáva). Zdravotná poisťovňa v súčasnosti už čiastočne hradí dychový test, ale i tak doplatok pacienta zaň predstavuje cca 1500 Sk. Každý endoskopista by však mal byť informovaný, kde môže pacienta na takéto vyšetrenie odoslať, resp. ako ho realizovať. Novinkou na Slovensku je test Helicobactera pylori antigénu zo stolice, ktorý už do svojej praxe zaviedli niektoré ambulancie a laboratóriá. Svojou výpovednou hodnotou sa vyrovná dychovému testu a slúži na diagnostiku doteraz na Helicobacter pylori infekciu neliečených pacientov, kontrolu úspešnosti liečby Helicobacter pylori infekcie resp. diagnostiku reinfekcie. Tento test na rozdiel od dychového testu hradia zdravotné poisťovne. –
Aký je postup pri zistení infekcie Helicobacter pylori? To záleží od mnohých faktorov, ktoré by mal najlepšie vedieť posúdiť lekár, ktorý toto vyšetrenie pacientovi ordinoval. V prípade, že sa zistí len serologická pozitivita, teda bolo vykonané len vyšetrenie na prítomnosť Helicobacter pylori v krvi (serologické), postupuje sa podľa toho, či pacient má nejaké príznaky ochorenia tráviaceho traktu alebo či podobné ochorenie už prekonal, či netrpí na niektoré z ochorení, ktoré môžu mať súvis s infekciou Helicobacter pylori, či sám alebo niekto z jeho bezprostredných príbuzných (rodičia, súrodenci) nebol liečený na uvedenú infekciu alebo rakovinu žalúdka a pod. Ak sa pri gastroskopií zistia príznaky gastritídy, MALT-lymfómu alebo rakoviny žalúdka, Helicobacter pylori sa musí preliečiť a účinnosť liečby skontrolovať štandardným spôsobom, teda najlepšie kontrolnou gastroskopiou s odberom bioptickej vzorky alebo dychovým testom. Postup, koho liečiť a ako je presne špecifikovaný tzv. maastrichtským konsenzom III. z roku 2005, ktorým sa riadi aj Slovenská gastroenterologická spoločnosť. V plnom znení je k dispozícií na jej webovej stránke.
Aký je súvis Helicobacter pylori s ochoreniami tráviaceho traktu? Helicobacter pylori zohráva významnú úlohu vo vývoji tzv. peptických vredov resp. vredovej choroby Dokázalo sa, že je prítomný asi u 80% žalúdkových a asi u 95% dvanástnikových vredov. Jeho prítomnosť v sliznici žalúdka alebo dvanástnika skôr, či neskôr vyvolá tzv. chronický aktívny zápal (gastritídu), ktorý ak sa riadne nevylieči, môže byť príčinou nielen zhoršeného hojenia samotného vredu, ale neskôr po niekoľkoročnom pôsobení môže mať vplyv aj na vývoj rakoviny žalúdka. HP zohráva významnú úlohu aj pri iných ochoreniach tráviaceho traktu. Ak sa zistí prítomnosť Helicobacter pylori v počiatočnom štádiu niektorých mikroskopických zmien v žalúdkovej sliznici (napr. pri tzv. metaplázií alebo tzv. MALT-óme, čo je špeciálny druh žalúdkového lymfómu) a následne sa riadne prelieči, môže dôjsť ku kompletnému vymiznutiu týchto chorobných zmien. Preto pri podozrení na -kuvedené ochorenia je veľmi dôležité gastroskopické vyšetrenie s odberom vzorky sliznice žalúdka a/alebo dvanástnika na histologické vyšetrenie. Helicobacter pylori sa tiež vyskytuje aj u iných ochorení tráviaceho traktu (napr. pri refluxnej chorobe pažeráka) alebo pečene (napr. pri chronických hepatitídach), ale častosť výskytu HP u týchto chorôb nie je vyššia ako v bežnej populácií a z hľadiska priebehu uvedených ochorení liečba výskytu Helicobacter pylori nemá prakticky žiaden význam.
Helicobacter pylori a rakovina žalúdka, to je téma, o ktorej sa stále živo diskutuje. Bol dokázaný vplyv Helicobacter pylori infekcie na vývoj histologických zmien v sliznici žalúdka, ktoré predchádzajú vzniku určitých typov rakoviny tohto orgánu. Nie každý pacient s Helicobacter pylori pozitívnou gastritídou, aj keby sa ponechala neliečená, však zaručene rakovinu žalúdka aj dostane. Tu zohráva úlohu celý rad ďalších mechanizmov (celková obranyschopnosť organizmu ako i lokálna imunita žalúdkovej sliznice, kyslosť žalúdkového obsahu, dedičnosť a iné faktory). Pacienti, ktorí boli operovaní pre rakovinu žalúdka alebo niekto z ich priamych príbuzných rakovinu žalúdka prekonal, si však zasluhujú v tomto ohľade zvláštnu pozornosť a Helicobacter pylori pozitívna gastritída (zápal sliznice žalúdka) u nich musí byť preliečená.
Aký je súvis Helicobacter pylori infekcie s kožnými ochoreniami? Je síce popisovaný u niektorých z nich (rosacea, ekzémy a pod.) avšak trvalé zlepšenie kožného nálezu ani v prípade potvrdenia Helicobacter pylori pozitivity a jej následnom preliečení vo väčšine prípadov nemožno zaručiť.
Aký je súvis Helicobacter pylori infekcie s ochoreniami krvi? Predpokladá sa súvis infekcie Helicobacter pylori so zníženou hladinou krvných doštičiek (trombocytopeniou) na autoimunitnom podklade ako i súvis s málokrvnosťou z nedostatku železa. Na tomto mieste však treba zdôrazniť, že pri zistení takejto málokrvnosti treba v prvom rade pátrať po krvných stratách.
Helicobacter pylori a tehotenstvo. Samotná infekcia Helicobacter pylori u tehotnej ženy nie je o nič viac nebezpečná pre matku a plod, ako je tomu u iného človeka. Infekcia Helicobacter pylori v tehotenstve nemá vplyv na predčasný pôrod, laboratórne testy plodu, ani na jeho pôrodnú hmotnosť.
Liečba Helicobacter pylori infekcie sa v súčasnosti vykonáva na základe vyššie uvedeného odporúčania tzv. trojkombinačnou schémou, čo znamená, že liečba obsahuje tri druhy liekov (blokátor protónovej pumpy a dve antibiotiká). Liečba trvá spravidla 7-14 dní. V prípade, že je infekcia HP prítomná pri peptickom vrede môže sa pokračovať ešte ďalších 7-14 dní samotným blokátorom protónovej pumpy, pri iných ochoreniach sa odporúča len 7 dňová kúra.
Dietne opatrenia počas liečby Helicobacter pylori infekcie sú potrebné v prípade, ak je infekcia Helicobacter pylori spojená s peptickým vredom alebo výraznejším zápalom sliznice žalúdka. Zo stravy je treba vylúčiť dráždivé jedlá a požívatiny (koreniny, kysnuté cesto, kofeín, nikotín, alkohol). Pacient by mal tiež zo stravy vylúčiť všetko, čo mu spôsobuje tráviace ťažkosti (toto odporúčanie je individuálne a u každého môže ísť o iný druh potravy). Naopak do stravy je vhodné pridať probiotiká a prirodzené prostriedky, ktoré môžu napomôcť vo vykynožení Helicobacter pylori infekcie (napr. brokolica).
Kontrola úspešnosti liečby sa odporúča robiť buď vyšetrením Helicobacter pylori v stolici alebo dychovým testom, ktorý je z tzv. neinvazívnych metód najpresnejší. Žiaľ, u nás sa vyšetrenie stolice na HP robí len na niektorých pracoviskách. Serologické testy (vrátane komerčne dostupných setov, voľne predávaných v lekárňach) na kontrolu úspešnosti liečby nie sú vhodné (dali by sa orientačne použiť len u pacientov, ktorí ešte na HP neboli liečení a to len vtedy, ak toto vyšetrenie mali urobené pred liečbou a následne asi 6 mesiacov po liečbe. Na základe porovnania titrov pred a po liečbe je možné usudzovať na úspešnosť liečby). Ak pacientovi ťažkosti po liečbe HP naďalej pretrvávajú, indikácia kontrolnej gastroskopie záleží od diagnózy, ktorá bola pacientovi zistená pri gastroskopií pred antiHP liečbou. Ak bola Helicobacter pylori infekcia zistená pri peptickom vrede, gastroskopická kontrola je vhodná (pri peptickom vrede žalúdka dokonca potrebná) aj za účelom kontroly hojenia vredu, nie však skôr ako o 4 – 6 týždňov. V prípade, že peptický vred zistený nebol, ale popísala sa len gastritída potom kontrolná gastroskopia je indikovaná, ak má pacient naďalej ťažkosti ako pred liečbou (tu však treba dôkladne zvážiť, či naozaj príčinou ťažkostí pacienta bola Helicobacter pylori pozitívna gastritída Ak pacient po liečbe ťažkosti nemá, gastroskopia len za účelom kontroly liečby Helicobacter pylori infekcie sa vykonáva len vo výnimočných prípadoch. Ekvivalentnou náhradou priameho dôkazu Helicobacter pylori je tzv. dychový test, ktorý možno použiť aj ako kontrolu úspešnosti antiHP liečby. V prípade pozitívneho dychového testu je možné začať antiHP liečbu aj bez gastroskopie, avšak s rizikom, že HP pozitivita sama o sebe nemusí byť príčinou ťažkostí pacienta a tieto mu môžu pretrvávať aj po antiHP liečbe. V takom prípade je už gastroskopia často nevyhnutná, najmä za účelom odlíšenia iných závažnejších ochorení tráviaceho traktu od jednoduchej HP pozitivity. O niečo menej presné je vyšetrenie Helicobacter pylori antigénu zo stolice, ktoré sa využíva na kontrolu úspešnosti liečby Helicobacter pylori infekcie, avšak ordinovať tento test by sa nemal skôr, ako 6 týždňov po ukončení antiHP kúry. Vyšetrenie Helicobacter pylori antigénu zo stolice je už dostupné aj na Slovensku.
Aký je postup po zistení neúspešnosti štandardnej liečby? Ak sa zistí pozitívny dychový test alebo pozitívny antigén Helicobacter pylori v stolici alebo pozitívny výskyt HP vo vzorke zo žalúdkovej a/alebo dvanástnikovej sliznice po preliečení pacienta štandardnou antiHP trojkombinačnou liečbou, mala by nasledovať liečba štvorkombináciou liekov, pričom by sa mali zameniť najmä antibiotiká, použité v trojkombinačnej liečbe za iné (v druhej línií sa odporúča tetracyklin + metronidazol + bizmutový preparát alebo amoxicillin + ciprofloxacin). Ak zlyhá aj táto liečba, je bezpodmienečne potrebné realizovať kultivačné vyšetrenie bioptických vzoriek za účelom zistenia citlivosti na antibiotiká a postupovať podľa týchto výsledkov. Voľba použitého antibiotika by mala zohľadňovať fakt, že najvhodnejšie na liečbu Helicobacter pylori sú tzv. acidorezistentné antibiotiká (teda odolné voči pôsobeniu žalúdkovej kyseliny, napr. amoxycillin).
My Vám ponúkame riešenie prírodnou cestou. Na odstránenie Helikobactera doporučujeme PYLOX a následne je potrebné odkyslenie organizmu, kedže Helikobacter prudko zvyšuje tvorbu kyseliny aby prežil. Dlhodobo prekyslené prostredie nám ale veľmi škodí.
Súvisiace témy k článku: